Τέμπη: Πόρισμα καταπέλτης για εταιρείες και εργολάβους - Τι λέει ο Κ. Γενηδούνιας
Σωρεία λαθών και πολλαπλές ευθύνες εντοπίζει το πόρισμα της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων
Το πόρισμα της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων, που κλήθηκαν να ερευνήσουν τα αίτια της σύγκρουσης τρένων στα Τέμπη, εντοπίζει σωρεία λαθών και πολλαπλές ευθύνες.
Νομικοί το χαρακτηρίζουν καταπέλτη όχι μόνο για τον σταθμάρχη Λάρισας και τους συναδέλφους του άλλων σταθμαρχείων, αλλά και για τις εταιρείες ΟΣΕ και Hellenic Train, στις οποίες καταλογίζει σοβαρές παραλείψεις και ενέργειες που δεν έγιναν τα τελευταία έτη στο σιδηροδρομικό δίκτυο.
Ο υπουργός Επικρατείας Γιώργος Γεραπετρίτης, αρμόδιος για θέματα Υποδομών και Μεταφορών, το χαρακτηρίζει πόρισμα πραγματικής καταγραφής, ενώ ο πρόεδρος των μηχανοδηγών του ΟΣΕ, Κώστας Γενηδούνιας, επισημαίνει πως το πόρισμα αναδεικνύει τη «δομική κατάρρευση», για την οποία μιλούσαν και οι εργαζόμενοι.
«Το πόρισμα δείχνει τη δομική κατάρρευση που λέγαμε και εμείς»
Ο Κώστας Γενηδούνιας, πρόεδρος των μηχανοδηγών του ΟΣΕ, μίλησε στην «Κοινωνία ώρα MEGA» για το αποτέλεσμα του πορίσματος.
«Το πόρισμα δείχνει τη δομική κατάρρευση που λέγαμε και εμείς. Υπάρχουν σαφείς αναφορές για το ότι δεν υπήρχε τηλεδιοίκηση στη Λάρισα, υπάρχει ακριβής καταγραφή του τι έβλεπε ο πίνακες χειρισμού, που δεν ήταν 15χλμ αλλά 1700 μ. Υπάρχει καταγραφή πως δεν ΄λειτουργούσε ούτε ο πίνακας χειρισμού, υπήρχε η χειροκίνητη τροχιά. Μπορούσε να γίνει αυτόματη χάραξη προς Θεσσαλονίκη. Η εμπειρία μας εμάς είναι πως μετά τα 5 χλμ δεν ακούει η Λάρισα τα τρένα, χάνεται η επικοινωνία. Στο 62 με 69 χλμ δεν υπάρχουν επικοινωνίες. Κάναμε εμείς δραστικές παρεμβάσεις τον τελευταίο μήνα με αποτέλεσμα αλλά χρειαζόμαστε έναν αναμεταδότη, και ψάχνουμε ανταλλακτικά εδώ και ένα μήνα. Έχει μπει ένας εργαζόμενος συνάδελφος που εάν χρειαστεί κατεβαίνει και πηγαίνει 3 χλμ με τα πόδια για να ειδοποιήσει αν υπάρχει βλάβη».
Ανθρώπινα λάθη και παραλείψεις
πόρισμα συνολικά 228 σελίδων, που συντάχθηκε και ολοκληρώθηκε 49 ημέρες μετά το δυστύχημα των Τεμπών με τους 57 νεκρούς, και το οποίο την περασμένη Τρίτη παραδόθηκε στον υπουργό Επικρατείας κ. Γιώργο Γεραπετρίτη αναλύονται τα αίτια.
Ειδικότερα στο κεφάλαιο 5, γίνεται σαφής αναφορά στο τι προκάλεσε την πολύνεκρη σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών, που φαίνεται να είναι συνδυασμός ανθρωπίνων λαθών (ηθελημένων ή μη) και σωρείας παραλείψεων σε ότι αφορά την λειτουργία του σιδηροδρόμου του ΟΣΕ.
Στο κεφάλαιο 5 καταγράφονται οι χειρισμοί του σταθμάρχη της Λάρισας, η απειρία του, η έλλειψη συνδρομής των συναδέλφων του που τον εγκατέλειψαν εν ώρα υπηρεσίας.
Επίσης γίνεται κατανοητό και σαφές ότι αν τα συστήματα τηλεδιοίκησης και φωτεινής σηματοδότησης λειτουργούσαν πολύ πιθανόν να είχε αποφευχθεί η τραγωδία των Τεμπών.
Τι αναφέρει το κεφάλαιο 5 για τα αίτια του δυστυχήματος του πολυσέλιδου πορίσματος
ΑΙΤΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΝΕΒΑΛΑΝ ΣΤΟ ΔΥΣΤΥΧΗΜΑ
5.1 Διακριτοποίηση αιτίων και παραγόντων ανάλογα με το επίπεδο λειτουργίας,
τον ανθρώπινο και τεχνολογικό χαρακτήρα και το διοικητικό επίπεδο
Από την ανάλυση των πραγματικών περιστατικών που προηγήθηκαν του
δυστυχήματος και του διαθέσιμου ανθρώπινου δυναμικού και τεχνολογικού
εξοπλισμού που υφίσταντο την ημέρα του δυστυχήματος προκύπτει ότι το
δυστύχημα της 28-2-2023 ήταν συνέπεια της συνδρομής πολλών παραγόντων, που
αφορούν το επίπεδο λειτουργίας, το ανθρώπινο δυναμικό και τον τεχνολογικό
εξοπλισμό καθώς και το διοικητικό επίπεδο. Διακριτοποιούμε τους παράγοντες, που
οδήγησαν στο δυστύχημα, στα παρακάτω επίπεδα:
5.2.1. Διαχωρισμός αιτίων που αφορούν την Υποδομή και την Εκμετάλλευση
Θα διαχωρίσουμε τα αίτια που αφορούν τον ΟΣΕ (Σιδηροδρομική Υποδομή) και την
Hellenic Train (Σιδηροδρομική Εκμετάλλευση). Η όλη ανάλυση και διερεύνηση των
αιτίων γίνονται με βάση τα πραγματικά περιστατικά που οδήγησαν στο δυστύχημα
(Κεφάλαιο 3 του παρόντος Πορίσματος), το διαθέσιμο ανθρώπινο δυναμικό και
εξοπλισμό (Κεφάλαιο 2) και τις ενέργειες που επιβάλλονταν να γίνουν (Κεφάλαιο 4)
με βάση τον Τροποποιημένο Γενικό Κανονισμό Κινήσεως - Μέρος Β’ (Κανονισμός
Κυκλοφορίας και Ελιγμών) της 1-3-2019 (θα αναφέρεται στη συνέχεια
συντομογραφικά ως ΓΚΚ).
5.2.2. ΟΣΕ - Σιδηροδρομική Υποδομή
5.2.2.1 Υποχρέωση αυτόματης χάραξης δρομολογίου για IC 62
Σύμφωνα με την με αρ. πρωτ. 9055036/23.12.2022 έγγραφη εντολή της Διεύθυνσης
Κυκλοφορίας του ΟΣΕ της 23.12.2022, «Οι σταθμάρχες Λάρισας υποχρεωτικά θα
σχηματίζουν τις διαδρομές εξόδου από Λάρισα προς Θεσσαλονίκη με τη χρήση
κομβίων αφετηρίας-στόχου. Τα φωτοσήματα εξόδου θα παραμένουν κλειστά και η
υπέρβασή τους θα γίνεται με εντολή του Σταθμάρχη, αφού πρώτα βεβαιωθεί ότι
σχημάτισε την κατάλληλη διαδρομή και ότι συντρέχουν οι συνθήκες ελευθερίας του
τμήματος αποκλεισμού ως τον επόμενο σταθμό». Σύμφωνα με τη συγκεκριμένη
εντολή της 23.12.2023, θα έπρεπε για το συρμό IC 62 ο Σταθμάρχης Λάρισας να
προβεί σε αυτόματη χάραξη δρομολογίου με τη χρήση κομβίων αφετηρίας-στόχου,
να βεβαιωθεί με τη βοήθεια του τοπικού πίνακα τηλεχειρισμού και οπτικού ελέγχου
ότι σχημάτισε την κατάλληλη διαδρομή και ότι συντρέχουν οι συνθήκες ελευθερίας
του τμήματος αποκλεισμού ως τον επόμενο σταθμό. Δεδομένου ότι και η γραμμή
ανόδου και η γραμμή καθόδου είναι δυνητικά γραμμές αμφίδρομης κίνησης, ο
Σταθμάρχης Λάρισας είχε δύο δυνατότητες χάραξης δρομολογίου:
α. Να αποστείλει το IC 62 από τη γραμμή ανόδου (γραμμή 2), στην οποία βρισκόταν
εντός του Σταθμού Λάρισας, στη γραμμή ανόδου μεταξύ Λάρισας - Ν. Πόρων. Αν είχε
κάνει αυτήν την επιλογή, οι αλλαγές 117 και 118 (βλ. Σχήμα 2.6, κεφάλαιο 2) θα
διευθετούντο αυτόματα στην κατεύθυνση της γραμμής ανόδου, δεν θα υπήρχε
δυνατότητα λανθασμένης τηλεδιαχείρισης των αλλαγών 117 και 118, θα είχε ο
Σταθμάρχης Λάρισας εικόνα στον οπτικό πίνακα έμπροσθεν αυτού για τη συνεχή
πορεία του IC 62 στη γραμμή ανόδου και το δυστύχημα θα είχε αποτραπεί.
β. Να αποστείλει το IC 62 από τη γραμμή ανόδου στην οποία βρισκόταν εντός του
σταθμού Λάρισας στη γραμμή καθόδου μεταξύ Λάρισας - Ν. Πόρων. Το σύστημα
όμως δεν θα του επέτρεπε μια τέτοια αυτόματη χάραξη δρομολογίου, διότι δεν
παρέχεται από το σύστημα.
Δεδομένου ότι από τις 21:38 είχε αποκατασταθεί η λειτουργία και στις δύο γραμμές
κυκλοφορίας, έπρεπε ο Σταθμάρχης Λάρισας να είχε προβεί στην εναλλακτική δυνατότητα (α).
5.2.2.2. Αναγγελία εξόδου από το Σταθμάρχη Λάρισας προς τον Μηχανοδηγό
του IC 62 μη συμβατή με τη διαχείριση από το Σταθμάρχη της αλλαγής 118
Ο Σταθμάρχης Λάρισας παρά τη σαφή έγγραφη εντολή της ΔΚ του ΟΣΕ με αρ. πρωτ.
9055036/23-12-2022 επιλέγει να μην κάνει αυτόματη χάραξη δρομολογίου για την
έξοδο του IC 62 από το Σταθμό Λάρισας. Με τη χρήση κομβίων τηλεχειρισμού επί
του τοπικού πίνακα έμπροσθεν αυτού, ο Σταθμάρχης Λάρισας διευθετεί την αλλαγή
117 ώστε το IC 62 να συνεχίσει την κίνησή του στη γραμμή ανόδου. Ωστόσο, η
αλλαγή 118, λίγο πριν την κίνηση του IC 62, οδηγεί προς τη γραμμή καθόδου είτε
επειδή παρέμεινε στην προηγούμενη διευθέτηση που είχε ο ίδιος κάνει είτε στη νέα
διευθέτηση (μετά την αλλαγή 117) που κάνει οδηγεί το IC 62 από τη γραμμή ανόδου
στη γραμμή καθόδου.
Η αναγγελία αναχώρησης στην οποία προβαίνει προς τον Μηχανοδηγό του IC 62
αναφέρει «Υπερβαίνεις με αριθμό τηλεγραφήματος 47 κόκκινο φωτόσημα εξόδου
μέχρι φωτόσημα εισόδου Ν. Πόρων». Σύμφωνα με τον ΓΚΚ όταν δεν υπάρχει αλλαγή
πορείας δεν δηλώνεται υποχρεωτικά στο Μηχανοδηγό η γραμμή προς την οποία θα
κινηθεί. Καθώς όμως ο Σταθμάρχης είχε διευθετήσει την αλλαγή 118 προς τη γραμμή
καθόδου, η συμβατή προς το Μηχανοδηγό αναγγελία με τη συγκεκριμένη
διευθέτηση της αλλαγής (προς τη γραμμή καθόδου) θα έπρεπε να προσδιορίζει προς
το Μηχανοδηγό ότι θα κινηθεί προς τη γραμμή καθόδου. Στο ενδεχόμενο αυτό, ο
Μηχανοδηγός του IC 62 θα είχε ενδεχομένως ζητήσει εξηγήσεις γιατί αποστέλλεται
στη γραμμή καθόδου, οπότε ο Σταθμάρχης Λάρισας θα είχε εντοπίσει πιθανόν την
ασυμβατότητα μεταξύ της αναγγελίας εξόδου που έκανε (χωρίς διευκρίνιση της
γραμμής προς την οποία θα κινηθεί ο προς αναχώρηση συρμός) και διευθέτησης της
αλλαγής 118 που έκανε (προς γραμμή για την οποία έπρεπε να δώσει ακριβέστερη
διευκρίνηση).
Εφόσον ο Σταθμάρχης Λάρισας αποφάσισε να προβεί σε χειροκίνητη, μέσω των
κομβίων του πίνακα τηλεχειρισμού, διευθέτηση των αλλαγών 118Α,Β και 117 Α,Β,
τότε έπρεπε να ελέγξει μέσω του πίνακα αν οι αλλαγές διευθετήθηκαν όλες σωστά
και μετά να δώσει αναγγελία αναχώρησης στον μηχανοδηγό. Αν παρουσιαζόταν
κάποιο πρόβλημα στην ως άνω διευθέτηση τότε ο σταθμάρχης, σύμφωνα με το
άρθρο 5, εδάφια 50 και 54 του ΓΚΚ, είχε υποχρέωση να κρατήσει το συρμό
ακινητοποιημένο μέχρι ο κλειδούχος να διευθετήσει την αλλαγή επί τόπου.
5.2.2.3. Ελλιπής ραδιοεπικοινωνία και τηλεγραφική επικοινωνία μεταξύ
Σταθμάρχη Λάρισας και Μηχανοδηγού IC 62
Με το τηλεγράφημα με αρ. 47 ο Σταθμάρχης Λάρισας έδωσε αναγγελία εξόδου στον
Μηχανοδηγό του IC 62 χωρίς να προσδιορίζει τη γραμμή στην οποία θα κινηθεί το IC
- Σύμφωνα με τον ΓΚΚ, μια τέτοια αναγγελία γίνεται μόνο όταν ο συρμός συνεχίζει
να κινείται στην προβλεπόμενη από το δρομολόγιό του γραμμή, δηλαδή στη γραμμή
ανόδου. Αυτό προφανώς κατάλαβε ο Μηχανοδηγός του IC 62, όταν διήλθε την
αλλαγή 117. Όταν όμως στην αλλαγή 118 αντελήφθη ότι κινείται προς τη γραμμή
καθόδου, ζητά από τον Σταθμάρχη Λάρισας επανάληψη του τηλεγραφήματος και για
μια ακόμη φορά λαμβάνει την απάντηση πως «έχετε γραμμή μέχρι είσοδο Ν.
Πόρων», χωρίς όμως ο Σταθμάρχης Λάρισας να προσδιορίσει τη γραμμή
κυκλοφορίας (άνοδο-κάθοδο), όπως προκύπτει από το έγγραφο ΟΣΕ-ΔΚ-Τμήμα
Επιθεώρησης Λάρισας της 1.3.2023.
Δεν φαίνεται να υπήρξε πριν την αναχώρηση του IC 62 ραδιοεπικοινωνία μεταξύ
Σταθμάρχη-Μηχανοδηγού. Αν είχε γίνει, ίσως να είχε διαπιστώσει ο μεν Σταθμάρχης
ότι οδήγησε το IC 62 στη γραμμή καθόδου, ο δε Μηχανοδηγός ότι ο Σταθμάρχης είχε
την εντύπωση ότι τον έστελνε στη γραμμή ανόδου.
Επισημαίνεται ότι ένα πιο αυστηρό και λεπτομερές πρωτόκολλο επικοινωνίας θα
επέτρεπε και στους δύο (Σταθμάρχη, Μηχανοδηγό) ακριβέστερη κατανόηση του τι
συμβαίνει.
5.2.2.4. Μη επίδοση από Σταθμάρχη Λάρισας Δελτίου 1001 στο Μηχανοδηγό
του IC 62
Σύμφωνα με τον ΓΚΚ «για κάθε έκτακτη περίπτωση κατά την οποία επιβάλλεται να
ειδοποιηθεί το προσωπικό της αμαξοστοιχίας» συντάσσεται από τον σταθμάρχη το
Δελτίο Ειδοποίησης 1001. Κάτι τέτοιο όμως δεν έγινε από τον Σταθμάρχη Λάρισας,
πιθανότατα επειδή θεωρούσε ότι οδηγεί το IC 62 στη γραμμή ανόδου. Κατά τη
διευθέτηση των αλλαγών όχι αυτόματα αλλά με χρήση κομβίων, ο σταθμάρχης έχει
υποχρέωση να επιβεβαιώσει τη διευθέτηση που έκανε με βάση την οπτική εικόνα
που του παρέχει ο πίνακας τηλεχειρισμού των αλλαγών, ο οποίος του δείχνει με
χρωματική ένδειξη προς ποια γραμμή οδηγεί τον προς αναχώρηση συρμό. Αν ο
Σταθμάρχης Λάρισας είχε συμβουλευθεί τον πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών, θα είχε
αντιληφθεί ότι οδηγεί το IC 62 προς τη γραμμή καθόδου.
5.2.2.5. Μη αντίδραση στην αναγγελία αναχώρησης του εμπορικού συρμού 63503
από Ν. Πόρους
Στις 23:04 ο Σταθμάρχης Λάρισας δίνει αναγγελία αναχώρησης για το IC 62, αλλά στις
23:05 δέχεται αναγγελία από τη Σταθμάρχη Ν. Πόρων ότι έχει αναχωρήσει από Ν.
Πόρους και κινείται προς Λάρισα ο εμπορικός συρμός 63503. Στην αναγγελία αυτή
δεν υπήρξε καμία αντίδραση ή ενέργεια του Σταθμάρχη Λάρισας, ίσως επειδή είχε
την εντύπωση ότι απέστειλε το IC 62 από τη γραμμή ανόδου.
5.2.3. Hellenic Train - Εκμετάλλευση
5.2.3.1. Μη ενεργοποίηση εδαφίου 1204 του ΓΚΚ
Αν ο Μηχανοδηγός μετά και το 2ο τηλεγράφημα του Σταθμάρχη Λάρισας διατηρούσε
κάποια αμφιβολία περί της ορθότητος της γραμμής στην οποία είχε οδηγηθεί και εκινείτο, σύμφωνα με το εδάφιο 1204 του ΓΚΚ «όφειλε να προβεί σε άμεση στάθμευση της αμαξοστοιχίας και στη συνέχεια να συνεννοηθεί με τον Σταθμάρχη». Αυτή η κίνηση όμως του Μηχανοδηγού δεν έγινε ποτέ.
5.2.3.2. Μη επικοινωνία Μηχανοδηγού IC 62 με Μηχανοδηγό εμπορικού 62503
Την ώρα του δυστυχήματος υπήρχε δυνατότητα ραδιοεπικοινωνίας μεταξύ
σταθμάρχη και μηχανοδηγού καθώς και μεταξύ μηχανοδηγών με χρήση του
υφιστάμενου συστήματος VHF του ΟΣΕ, του οποίου η εμβέλεια είναι συνάρτηση των
μετεωρολογικών συνθηκών και των παρεμβαλλόμενων ορεινών όγκων. Δεν έχει
όμως καταγραφεί καμία ραδιοεπικοινωνία μεταξύ του Μηχανοδηγού του IC 62 και
του Μηχανοδηγού του εμπορικού 63503.
Το Σύστημα ραδιοεπικοινωνίας GSM-R, που είναι εγκατεστημένο ήδη από το
2018,επέτρεπε επικοινωνία χωρίς κανένα περιορισμό μεταξύ σταθμαρχών, αλλά όχι
μεταξύ μηχανοδηγών-μηχανοδηγών.
5.2.3.3. Μη επικοινωνία μεταξύ Σταθμάρχη-Μηχανοδηγού IC 62
Για ανεξήγητο λόγο δεν υπήρξε ραδιοεπικοινωνία μεταξύ Σταθμάρχη Λάρισας-
Μηχανοδηγού IC 62, που αν είχε γίνει θα προσδιόριζε ενδεχομένως την πορεία
κίνησης του IC 62 και στους δύο (Μηχανοδηγό-Σταθμάρχη).
5.3. Ανθρωποτεχνικό σύστημα, 2ο
επίπεδο λειτουργίας για έγκαιρο εντοπισμό παραλείψεων
5.3.1. Ανάγκη εντοπισμού παραλείψεων
Οποιοδήποτε ανθρωποτεχνικό σύστημα 1ου επιπέδου λειτουργίας (αυτό δηλαδή που
εκτελεί ενέργειες επιτόπου) ενέχει τον κίνδυνο αποκλίσεων, παραλείψεων, λαθών,
σφαλμάτων. Γι’ αυτό και υπάρχει πάντοτε ένα υπερκείμενο (ανθρωποτεχνικό επίσης)
επίπεδο που έχει αποστολή να εντοπίζει σφάλματα του 1ου επιπέδου λειτουργίας
και να τα αποτρέπει ή να τα επανορθώνει, πριν επέλθουν μη αντιστρέψιμες
αρνητικές συνέπειες.
5.3.2. ΟΣΕ-Διαχείριση Υποδομής
5.3.2.1. Ταυτόχρονη υπηρεσία με δύο σταθμάρχες
Η ύπαρξη 2ου σταθμάρχη μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο λάθους, με την προϋπόθεση
όμως ότι και οι δύο εκτελούν την ίδια ενέργεια σχεδόν παράλληλα και ανεξάρτητα ο
ένας από τον άλλο. Έτσι, αν ένας σταθμάρχης έχει πιθανότητα π.χ. 1/1000 να κάνει
λάθος κι έχει δίπλα του έναν σταθμάρχη αντίστοιχης κατάρτισης που εργάζεται
παράλληλα και ανεξάρτητα από τον 1ο η πιθανότητα να κάνει λάθος κι ο 2ος είναι
επίσης 1/1000.Η πιθανότητα όμως να κάνουν λάθος και οι δύο είναι το γινόμενο των
επιμέρους πιθανοτήτων, δηλαδή 1/1000x1/1000= 1/1000000. Συνεπώς, η παρουσία 2 ου σταθμάρχη μειώνει καθοριστικά τον κίνδυνο λάθους και αστοχίας, αλλά δεν τον
εξαλείφει.
5.3.2.2. Υπερκείμενο (δευτεροβάθμιο) όργανο ρύθμισης κυκλοφορίας
Την ημέρα του δυστυχήματος λειτουργούσε στην Αθήνα ο αποκαλούμενος
««ρυθμιστής» κυκλοφορίας, ο οποίος δεν είναι κατά κυριολεξία ρυθμιστής, αλλά
αποτελεί απλώς κέντρο αναφοράς και καταγραφής κυκλοφορίας. Ειδικότερα ο
συγκεκριμένος «ρυθμιστής» ενημερώθηκε μετά το δυστύχημα ότι υπήρξε διακοπή
παροχής ισχύος και ηλεκτροτροφοδοσίας στο σημείο του δυστυχήματος. Δεν είχε
όμως καμία δυνατότητα να παρακολουθεί την πορεία των δύο συρμών πριν από το
δυστύχημα.
Μέχρι το 2020 ήταν σε λειτουργία στα κεντρικά γραφεία του ΟΣΕ (επί της οδού
Καρόλου) στην Αθήνα, το αποκαλούμενο δευτεροβάθμιο όργανο ελέγχου και
ρύθμισης της κυκλοφορίας, αποτελούμενο από ένα σταθμάρχη, έναν προϊστάμενο
αμαξοστοιχίας και ένα στέλεχος από τα μηχανοστάσια. Το συγκεκριμένο όργανο, με
βάση φωνητικές πληροφορίες που περιήρχοντο σε αυτό (είτε μέσω του
συστήματος GSM-R μετά το 2018 είτε με τα ραδιοβοηθήματα του ΟΣΕ παλιότερα είτε
ακόμη μια με χρήση σταθερής τηλεφωνίας), σημείωνε επί χάρτου και αποτύπωνε με
ακρίβεια τη θέση και την πορεία κίνησης του κάθε συρμού. Αν λειτουργούσε την
ημέρα του δυστυχήματος, θα αποτελούσε πρόσθετη ασφαλιστική δικλείδα, που θα
έδινε πιθανόν τη δυνατότητα παρακολούθησης της πορείας των δύο συρμών.
5.3.2.3. Σύστημα συνεχούς και αξιόπιστης ραδιοεπικοινωνίας GSM-R
Όπως εξηγήθηκε προηγουμένως, το σύστημα GSM-R δεν είναι τίποτε άλλο παρά ένα
σύστημα συνεχούς και αξιόπιστης (δηλαδή χωρίς διακοπές ή παράσιτα)
ραδιοεπικοινωνίας μεταξύ σταθμαρχών, μηχανοδηγών, ρυθμιστών κυκλοφορίας,
κ.λπ. Προϋποθέτει εγκατάσταση εξοπλισμού τόσο επί της γραμμής όσο και επί του
τροχαίου υλικού. Το σύστημα GSM-R είχε εγκατασταθεί το 2018 για το τμήμα Κιάτο-
Αθήνα-Θεσσαλονίκη-Προμαχώνας στις γραμμές του ΟΣΕ και στο τροχαίο υλικό που
ήταν τότε στην ιδιοκτησία της ΤΡΑΙΝΟΣΕ. Εκκρεμεί όμως η εγκατάστασή του σε μέρος
του τροχαίου υλικού της Hellenic Train.
Αν η τελευταία αυτή εκκρεμότητα είχε ολοκληρωθεί, τότε είναι πολύ πιθανό ο
Μηχανοδηγός του IC 62 να είχε επικοινωνήσει με τον Σταθμάρχη Λάρισας αλλά και
με τον Μηχανοδηγό του αντιθέτως κινούμενου εμπορικού συρμού 63503, κάτι που
θα μπορούσε να συμβάλλει στην αποτροπή του δυστυχήματος.
5.3.3. Hellenic Train -Εκμετάλλευση
5.3.3.1. «Ρυθμιστής» κυκλοφορίας
Η Hellenic Train έχει στα γραφεία της (επί της Λεωφόρου Συγγρού) στέλεχος με
αρμοδιότητες «ρυθμιστή» κυκλοφορίας. Το στέλεχος αυτό δεν έχει κατά κυριολεξία
καθήκοντα ρυθμιστή κυκλοφορίας, καθώς η μόνη δυνατότητά του είναι να
παρακολουθεί με χρήση συστήματος γεωτοπικού (GPS) εντοπισμού θέσης την ακριβή
θέση κάθε συρμού. Δεν μπορεί να εντοπίσει ούτε σε ποια γραμμή κινείται ο συρμός
ούτε αν άλλος συρμός κινείται στην ίδια κατεύθυνση. Πρόκειται συνεπώς για
ανθρωποτεχνικό σύστημα μικρής χρησιμότητας για την ασφάλεια κίνησης των
συρμών.
5.3.3.2. Προϊστάμενος αμαξοστοιχίας με περιορισμένη δικαιοδοσία
Μέχρι την τροποποίηση του ΓΚΚ το Μάρτιο του 2019, επιβαλλόταν για κάθε συρμό η
παρουσία Προϊσταμένου αμαξοστοιχίας, με ουσιαστικά καθήκοντα ελεγκτή κάθε
διαδικασίας και λεπτομέρειας εντός του συρμού και δυνατότητα αυτόματης πέδησης
του συρμού, όποτε το έκρινε απαραίτητο. Στο προϊσχύσαν (προ του Μαρτίου 2019)
καθεστώς του ΓΚΚ, ο Προϊστάμενος της αμαξοστοιχίας ασκούσε κάποιας μορφής
εποπτεία και επί του Μηχανοδηγού. Οι υπερεξουσίες αυτές του Προϊσταμένου
αμαξοστοιχίας καταργήθηκαν με τον ισχύοντα τη μέρα του δυστυχήματος ΓΚΚ, ο
οποίος απλώς εκχωρεί σε έναν από τους συνοδούς περιορισμένα καθήκοντα οιονεί
Προϊσταμένου αμαξοστοιχίας. Αν είχε διατηρηθεί το προϊσχύσαν του Μαρτίου 2019
καθεστώς του ΓΚΚ, το ανθρωποτεχνικό σύστημα 1ου επιπέδου (Μηχανοδηγός) θα
είχε υπεράνω αυτού ένα ανθρωποτεχνικό σύστημα 2ου επιπέδου (Προϊστάμενος
αμαξοστοιχίας), που θα είχε ίσως εντοπίσει ότι ο συρμός IC 62 εισήλθε στη γραμμή
καθόδου και ή θα είχε επικοινωνήσει με τον Σταθμάρχη Λάρισας ή θα είχε
ακινητοποιήσει ακαριαία και επιτόπου το συρμό κάνοντας χρήση του άρθρου 1204
του ΓΚΚ.
5.3.3.3. Σύστημα GSM-R
Και για τη συνιστώσα «Εκμετάλλευση-Λειτουργία» του σιδηροδρομικού συστήματος
(δηλαδή για την Hellenic Train) η δυνατότητα συνεχούς και απρόσκοπτης
ραδιοεπικοινωνίας σταθμαρχών, μηχανοδηγών, ρυθμιστών κυκλοφορίας θα συνιστούσε ένα 2ο
ανθρωποτεχνικό επίπεδο εντοπισμού των αποκλίσεων του 1ου ανθρωποτεχνικού επιπέδου (Μηχανοδηγός). Η εγκατάσταση όμως του συστήματος
GSM-R δεν είχε ολοκληρωθεί σε όλους τους συρμούς της Hellenic Train κι έτσι η
δυνατότητα αυτή δεν υφίστατο κατά την ημέρα του δυστυχήματος.
5.4. Υπερκείμενα τεχνολογικά επίπεδα 3ου βαθμού ως προς το διαθέσιμο
ανθρωποτεχνικό εξοπλισμό την ημέρα του δυστυχήματος
5.4.1. Υφιστάμενες τεχνολογικές δυνατότητες
Αναλύθηκαν προηγουμένως τα ανθρωποτεχνικά συστήματα 1ου επιπέδου
(προσωπικό 1ης γραμμής) και 2ου επιπέδου (έλεγχος-πιστοποίηση-διόρθωση).
Εξηγήθηκε ότι και τα ανθρωποτεχνικά συστήματα 2ου επιπέδου μειώνουν σε μεγάλο
βαθμό τον κίνδυνο αστοχίας-αποκλίσεων, δεν μπορούν όμως να τον αποκλείσουν
πλήρως.
Κάτι τέτοιο μπορεί να γίνει με τη χρήση συστημάτων καθαρά τεχνολογικού
χαρακτήρα που μπορούν να διασφαλίσουν από τον ύψιστο έως τον απόλυτο βαθμό
την ασφάλεια της κυκλοφορίας. Τέτοια συστήματα είναι:
-η φωτεινή πλευρική σηματοδότηση 3,
-η τηλεδιοίκηση,
-τα συστήματα επιβολής αυτόματης πέδησης (μεταξύ αυτών το ECTS),
-το σύστημα συνεχούς και απρόσκοπτης ραδιοεπικοινωνίας.
3 Οι όροι φωτεινή πλευρική σηματοδότηση, φωτεινή σηματοδότηση και ηλεκτρική
πλευρική σηματοδότηση χρησιμοποιούνται ισοδύναμα
5.4.2. Διαχείριση κυκλοφορίας με λειτουργία φωτεινής σηματοδότησης
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, καθώς η φωτεινή σηματοδότηση μεταξύ Λάρισας
- Ν. Πόρων ήταν εκτός λειτουργίας από το 2019, η διαδικασία εξασφάλισης
ελεύθερης γραμμής γινόταν με ανταλλαγή τηλεγραφημάτων μεταξύ των
σταθμαρχών Λάρισας – Ν. Πόρων.
Η φωτεινή σηματοδότηση αποτελεί την ηλεκτρική έκφραση, με τους επιβαλλόμενους
περιορισμούς, του ΓΚΚ. Στηρίζεται στα κυκλώματα γραμμής (ή στους μετρητές
αξόνων), που εξασφαλίζουν με σχεδόν απόλυτη ασφάλεια ότι μόλις ένας
σιδηροδρομικός άξονας συρμού εισέλθει σε κύκλωμα γραμμής, το φωτόσημα που
προηγείται μεταπίπτει αυστηρά σε κόκκινο. Συνεπώς, η φωτεινή σηματοδότηση
βελτιώνει την ασφάλεια κυκλοφορίας, με την προϋπόθεση όμως ότι ο μηχανοδηγός
συμμορφώνεται και δεν παραβιάζει κάποιο κόκκινο φωτόσημα.
Αν λειτουργούσε η φωτεινή αμφίδρομη σηματοδότηση μεταξύ Λάρισας - Ν. Πόρων,
το τμήμα αποκλεισμού (στο οποίο όταν εισέλθει συρμός, δεν δίνεται η δυνατότητα
να εισέλθει με πράσινη ένδειξη άλλος συρμός τόσο στην ίδια όσο και στην αντίθετη
κατεύθυνση) θα ήταν από τη Λάρισα έως τους Ν. Πόρους (εκτός αν για λόγους
αύξησης της χωρητικότητας προβλεπόταν ενδιάμεσο φωτόσημα). Αυτό σημαίνει ότι
με την αναχώρηση του επιβατικού συρμού IC 62 την ώρα 23:04 από Λάρισα προς Ν.
Πόρους, το φωτόσημα κατά την έξοδο από Ν. Πόρους προς Λάρισα θα είχε μεταπέσει
αμέσως στην ένδειξη κόκκινο. Αρκεί ένας εκ των δύο μηχανοδηγών του εμπορικού
63503 που αναχώρησε την 23:05 να εντόπιζε το κόκκινο φωτόσημα, οπότε θα
ακινητοποιούσε τον εμπορικό 63503 και δεν θα εισερχόταν στη γραμμή καθόδου. Το
ενδεχόμενο να παραβλέψουν και οι δύο μηχανοδηγοί του εμπορικού 63503 το
κόκκινο φωτόσημα είναι εξαιρετικά απίθανο, αλλά η φωτεινή σηματοδότηση από
μόνη της δεν έχει μηχανισμό τηλεειδοποίησης του αρμόδιου σταθμάρχη στην
(άκρως και εξαιρετικά) απίθανη περίπτωση παραβίασης του κόκκινου φωτοσήματος
πριν την είσοδο στην ανοιχτή γραμμή καθόδου, εφόσον φυσικά είχε αποκατασταθεί
και λειτουργούσε η φωτεινή σηματοδότηση μεταξύ Λάρισας - Ν. Πόρων. Η φωτεινή
σηματοδότηση επομένως θα επαύξανε καθοριστικά το επίπεδο ασφαλείας, δεν
μπορούσε όμως από μόνη της να αποκλείσει το ακραίο ενδεχόμενο παραβίασης του
κόκκινου σηματοδότη κατά την έξοδο του εμπορικού συρμού 63503 από το σταθμό
Ν. Πόρων.
5.4.3. Διαχείριση κυκλοφορίας με λειτουργία φωτεινής σηματοδότησης και
τηλεδιοίκησης
Η τηλεδιοίκηση συνίσταται στη διαχείριση της κυκλοφορίας από έναν κεντρικό
χειριστή (που υποκαθιστά πολλούς σταθμάρχες) με χρήση του πίνακα κυκλοφορίας
και των δυνατοτήτων που αυτός παρέχει. Στην τηλεδιοίκηση, ο κεντρικός χειριστής
χειρίζεται κάθε σταθμό σαν να ήταν ο ίδιος σταθμάρχης και σαν να βρισκόταν
επιτόπου. Ο σταθμάρχης που παίρνει μια εντολή από τον κεντρικό χειριστή, ελέγχει
αν οι συνθήκες ασφαλείας του σταθμού και της γραμμής επιτρέπουν την υλοποίησή
μιας διαδρομής και κατόπιν την πραγματοποιεί. Θα πρέπει να επισημανθεί ότι οι
διατάξεις τηλεδιοίκησης δεν συνιστούν εγκαταστάσεις ασφαλείας. Πράγματι, στην
τελεδιοίκηση, η ασφάλεια αντιμετωπίζεται από το ότι ένα φωτόσημα δείχνει
πράσινη ένδειξη μόνο εφόσον το τμήμα αποκλεισμού μετά το φωτόσημα είναι
ελεύθερο, δηλαδή δεν υπάρχει άλλος συρμός επί του συγκεκριμένου τμήματος
αποκλεισμού.
Προϋπόθεση για να λειτουργεί η τηλεδιοίκηση είναι να λειτουργεί η φωτεινή
σηματοδότηση.
Στο σημείο αυτό πρέπει να τονιστεί ότι το σύστημα διεξαγωγής της κυκλοφορίας με
τηλεδιοίκηση και ηλεκτρική σηματοδότηση έχει την ασφαλιστική δικλείδα ότι δεν
μπορούν να χαραχθούν αυτόματα μη συμβατά μεταξύ τους δρομολόγια. Επιπλέον η
συγκέντρωση του προσωπικού σε μία θέση επιτρέπει τη διαχείριση της κυκλοφορίας
από ένα άτομο, διασφαλίζοντας καλύτερη και συνεκτικότερη λήψη αποφάσεων
καθώς αυτό το άτομο έχει την εικόνα της κυκλοφορίας από ένα ευρύ τμήμα γραμμής.
Αυτό του επιτρέπει να αξιολογεί τις συνέπειες που θα έχουν οι αποφάσεις που θα
λάβει σε όλο το πλέγμα των κυκλοφορουσών αμαξοστοιχιών.
Ο χειριστής στο κέντρο τηλεδιοίκησης έχει πλήρη εικόνα της κατάστασης όλων των
σταθμών της περιοχής του και της γραμμής που διαχειρίζεται και επιτηρεί.
Αν επομένως μεταξύ Λάρισας - Ν. Πόρων είχε αποκατασταθεί και η φωτεινή
σηματοδότηση και η τηλεδιοίκηση, η χάραξη δρομολογίου του IC 62 θα γινόταν από
τον κεντρικό χειριστή και θα διαβιβαζόταν για εκτέλεση στο Σταθμάρχη Λάρισας. Ο
τελευταίος θα έλεγχε το χαραχθέν από τον κεντρικό χειριστή δρομολόγιο του IC 62
και κατόπιν ή θα το υλοποιούσε ή θα διατύπωνε στον κεντρικό χειριστή πιθανές
αντιρρήσεις. Συνεπώς στην τηλεδιοίκηση ο κεντρικός χειριστής (δηλαδή το
ανθρωποτεχνικό σύστημα 1ου επιπέδου) θα είχε ένα (επίσης ανθρωποτεχνικό) 2ο
επίπεδο ελέγχου (τον Σταθμάρχη).
Προκύπτει λοιπόν ότι στην περίπτωση της τηλεδιοίκησης το επίπεδο ασφαλείας
προσεγγίζει το μέγιστο, χωρίς ωστόσο να το εξασφαλίζει.
5.4.4. Διαχείριση κυκλοφορίας αν λειτουργούσε το σύστημα ETCS
Το ETCS (European Train Control System) αποτελεί τη βασική συνιστώσα απόλυτης
διασφάλισης της κυκλοφορίας για το Ευρωπαϊκό Σύστημα Διαχείρισης της
Σιδηροδρομικής Κυκλοφορίας ERTMS (European Rail Traffic Management System).
Όπως αναφέρθηκε σε προηγούμενη ενότητα, υπάρχουν 3 δυνατότητες υλοποίησης
του συστήματος (επίπεδο 1 ή 2 ή 3). Η Ελλάδα επέλεξε να υλοποιήσει το σύστημα
ETCS επιπέδου 1.
Το σύστημα ETCS επιπέδου 1 προϋποθέτει την ύπαρξη φωτεινής σηματοδότησης,
την ύπαρξη ραδιοφάρων επί της γραμμής που είναι συνδεδεμένοι με τις ενδείξεις
συγκεκριμένων φωτοσημάτων, οδόμετρο επί του συρμού (που προσδιορίζει τη θέση
του συρμού τόσο επί της γραμμής όσο και ως προς τους ραδιοφάρους), μετάδοση
εντολών προς το συρμό (π.χ. μείωση ταχύτητας),τις αποστάσεις που πρέπει να
τηρούνται ώστε να υπάρχει απόλυτη συμμόρφωση προς τα φωτοσήματα που
ακολουθούν και τέλος μηχανισμό ακαριαίας πέδησης του συρμού, εφόσον ο
μηχανοδηγός δεν συμμορφούται προς τα φωτοσήματα και τις εντολές που του
δίνονται.
Σύμφωνα με τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων (ERA), προϋπόθεση για την
κυκλοφορία συρμών με ταχύτητες μεγαλύτερες από 160 km/h είναι η λειτουργία
συστήματος ETCS τουλάχιστον επιπέδου 1. Προϋπόθεση για τη λειτουργία ETCS είναι
η ύπαρξη φωτεινής σηματοδότησης, αλλά όχι απαραίτητα τηλεδιοίκησης (που
ωστόσο είναι επιθυμητή).
Αν λειτουργούσε το ETCS και χαραζόταν το δρομολόγιο του IC 62 από τη γραμμή
καθόδου (είτε από τον Σταθμάρχη Λάρισας είτε από τον Κεντρικό Χειριστή
Τηλεδιοίκησης), ο επόμενος από τη Λάρισα σταθμός (Ν. Πόροι) δεν θα έδινε
ελεύθερη τη γραμμή καθόδου για τον εμπορικό 63503 και το φωτόσημα στην έξοδο
από Ν. Πόρους προς Λάρισα θα ήταν κόκκινο. Αν ο μηχανοδηγός του 63503 δεν
συμμορφωνόταν και παραβίαζε το κόκκινο φωτόσημα εξόδου από Ν. Πόρους, θα
ενεργοποιείτο από το σύστημα ETCS η αυτόματη πέδηση και για τους δυο αντιθέτως
κινούμενους συρμούς IC 62 και εμπορικό 63503, οι οποίοι θα ακινητοποιούντο
επιτόπου. Πολύ απλά με το σύστημα ETCS σε λειτουργία και με δεδομένο ότι θα
γινόταν η χάραξη δρομολογίου από το χειριστή του σταθμού (τηλεδιοικούμενου ή
όχι) η περίπτωση να γίνει μια μετωπική ή οπισθομετωπική σύγκρουση θα είχε
αποφευχθεί.
5.4.5. Διαχείριση κυκλοφορίας αν λειτουργούσε πλήρως το σύστημα GSM-R
Το σύστημα GSM-R (Global System for Mobile Communications- Railways) αποτελεί
τη δεύτερη συνιστώσα του Ευρωπαϊκού συστήματος διαχείρισης Σιδηροδρομικής
Κυκλοφορίας ERTMS. Προϋποθέτει την εγκατάσταση του απαραίτητου εξοπλισμού
επί της γραμμής και επί των συρμών και συνίσταται σε ψηφιακό σύστημα
ραδιοεπικοινωνίας που επιτρέπει σε όλο το προσωπικό που εμπλέκεται στη
σιδηροδρομική κυκλοφορία (μηχανοδηγοί, σταθμάρχες, κέντρο ελέγχου κ.λπ.) να
επικοινωνούν απευθείας μεταξύ τους. Η βασική του δομή βασίζεται στο κλασσικό
GSM (δίκτυο κινητής τηλεφωνίας) αλλά παρέχει αξιοπιστία ακόμη και σε πολύ
υψηλές ταχύτητες. Ο βασικός λόγος δημιουργίας ενός ενιαίου ραδιοδικτύου ήταν η
απαίτηση για ανταλλαγή δεδομένων (data) μεταξύ των συρμών και των Κέντρων
Τηλεδιοίκησης στα επίπεδα 2 και 3 του συστήματος ETCS. Ωστόσο οι πραγματικές
δυνατότητες του συστήματος αυτού είναι πολύ μεγάλες.
Στην Ελλάδα το σύστημα GSM-R είναι εγκατεστημένο από το 2018 στο
σιδηροδρομικό διάδρομο Κιάτο - Αθήνα- Θεσσαλονίκη – Προμαχώνας/Ειδομένη.
Συνίσταται από 103 κεραίες, οπτικές ίνες και άλλο εξοπλισμό επί της γραμμής και
από τον απαραίτητο εξοπλισμό που είχε εγκατασταθεί στους συρμούς που
διαχειρίζονταν μέχρι το 2018 η ΤΡΑΙΝΟΣΕ. Έχει ραδιοκάλυψη και στις 27 σήραγγες
από το Κιάτο έως τον Προμαχώνα αλλά δεν καλύπτει το τμήμα Τιθορέας-Δομοκού.
Δεν έχει εγκατασταθεί όμως σε όλους τους νέους συρμούς που δρομολογεί η Hellenic
Train στο ελληνικό σιδηροδρομικό δίκτυο.
Αν λειτουργούσε πλήρως το σύστημα GSM-R, ο μηχανοδηγός του IC 62 θα είχε τη
δυνατότητα μόλις αντιλήφθηκε ότι κινείται στη γραμμή καθόδου να επικοινωνήσει
με το μηχανοδηγό του αντίθετα κινούμενου εμπορικού συρμού 63503 και να
συνειδητοποιήσουν και οι δυο ότι βρίσκονται σε συγκρουσιακή πορεία. Άρα θα
υπήρχε η δυνατότητα για ένα δεύτερο ανθρωποτεχνικό επίπεδο επιβεβαίωσης και
αποτροπής ως προς τη διαχείριση του πρώτου ανθρωποτεχνικού επιπέδου
(σταθμάρχης Λάρισας). Πάντως και το υφιστάμενο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας του
ΟΣΕ έδινε τη δυνατότητα στους δυο μηχανοδηγούς να επικοινωνήσουν μεταξύ τους,
εκτός και αν κάτι τέτοιο εμποδιζόταν από το ότι το IC 62 βρισκόταν στην κάτω πλευρά
του Ολύμπου και το εμπορικό 63503 στην πάνω πλευρά του, με μικρό μεν αλλά μη
παντελώς αποκλειόμενο ενδεχόμενο ο παρεμβαλλόμενος ορεινός όγκος του
Ολύμπου να εμπόδιζε τη ραδιοεπικοινωνία με τη χρήση του υφιστάμενου
συστήματος (VHF).
Με τα στοιχεία που περιήλθαν σε γνώση της Επιτροπής δεν είναι δυνατόν ούτε να
επιβεβαιωθεί ούτε να αποκλειστεί το ενδεχόμενο αυτό.
Συνάγεται συνεπώς ότι η πλήρης λειτουργία του συστήματος GSM-R (τόσο στην
υποδομή όσο και στο τροχαίο υλικό) θα είχε μειώσει δραστικά και καθοριστικά τον
κίνδυνο του δυστυχήματος, δεν θα μπορούσε όμως να τον είχε αποκλείσει και
αποτρέψει με βεβαιότητα.
5.6. Υπερκείμενα διοικητικά επίπεδα, 4ο επίπεδο λειτουργίας
5.6.1. Ο ρόλος των διοικητικών επιπέδων
Το ανθρωποτεχνικό σύστημα 1ου και 2ου επιπέδου καθώς και το τεχνολογικό σύστημα
3ου επιπέδου αφορούν παράγοντες που είχαν επιρροή (άμεση ή έμμεση) στην
επέλευση του δυστυχήματος ή αν υφίσταντο θα μπορούσαν να αποτρέψουν το
δυστύχημα.
Το ανθρωποτεχνικό σύστημα 1ου και 2ου επιπέδου και το τεχνολογικό σύστημα έχουν
υπερκείμενα διοικητικά επίπεδα που αφορούν κανονισμούς, ακολουθούμενες
διαδικασίες, επιλογή του ανθρώπινου δυναμικού, επιμόρφωση και πιστοποίηση
δεξιοτήτων, διαδικασίες προώθησης, επίσπευσης ή στασιμότητας έργων
απαραίτητων για την ασφάλεια. Όλα τα παραπάνω είχαν προφανώς έμμεση επιρροή
στην επέλευση του δυστυχήματος.
5.6.2. Υπερκείμενο διοικητικό επίπεδο-Τοπική κλίμακα
Το υπερκείμενο διοικητικό επίπεδο σε τοπική κλίμακα αφορά οτιδήποτε εντός του
ΟΣΕ είχε δικαιοδοσία στην περιοχή Λάρισας του ΟΣΕ αναφορικά με την ορθή
κατανομή του προσωπικού σε συνάρτηση με την πολυπλοκότητα της
σιδηροδρομικής κυκλοφορίας, την ορθή τήρηση του ωραρίου αλλά και την εφαρμογή
των διατάξεων του ΓΚΚ. 95
5.6.3. Υπερκείμενο διοικητικό επίπεδο-Κλίμακα ΟΣΕ
Το υπερκείμενο διοικητικό επίπεδο στην κλίμακα του ΟΣΕ, σύμφωνα και με το
οργανόγραμμα του ΟΣΕ, αφορά οτιδήποτε έχει δικαιοδοσία σε ζητήματα
ανθρώπινου δυναμικού, εκπαίδευσης, προμηθειών, έργων, συντήρησης,
κυκλοφορίας (όπως εκτενώς αναλύεται στο Κεφάλαιο 9 του παρόντος Πορίσματος),
καθώς και τα υπερκείμενα αυτών όργανα διοίκησης .
Στο ίδιο διοικητικό επίπεδο πρέπει να υπαχθεί και η αλληλογραφία (κυρίως με
εξώδικα) μεταξύ εκπροσώπων των εργαζομένων και της Διοίκησης του ΟΣΕ, της
ΤΡΑΙΝΟΣΕ και του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών. Μεταξύ των ποικίλων
επιστολών, δελτίων τύπου και εξωδίκων μνημονεύονται ενδεικτικά τα παρακάτω:
- Με αποστολέα την Πανελλήνια Ένωση Προσωπικού Έλξης: εξώδικο της 14.12.2015,
δελτίο τύπου της 23.12.2015, επιστολή της 26.8.2020 , εξώδικο της 7.9.2021, εξώδικο
της 31.10.2022, εξώδικο της 8.3.2022, κ.ά. .Με τα διαβήματά τους αυτά οι
μηχανοδηγοί τονίζουν τις ελλείψεις σε θέματα σιδηροδρομικής ασφαλείας και
ζητούν να ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα που θα διασφαλίσουν την ασφάλεια και
υγεία των εργαζομένων και των μετακινουμένων.
-Με αποστολέα την Πανελλήνια Ομοσπονδία Σιδηροδρομικών (ΠΟΣ): αίτηση
ακύρωσης της 22.5.2013 κατά της ιδιωτικοποίησης της ΤΡΑΙΝΟΣΕ, επιστολή της
11.12.2015, εξώδικο της 21.12.2015 , ανακοίνωση της 12.7.2016, κ.ά. Με τα
διαβήματά τους αυτά οι εκπρόσωποι των εργαζομένων στο σύνολο του
σιδηροδρομικού αντικειμένου (τόσο Υποδομή όσο και Εκμετάλλευση) επισημαίνουν
τα κενά σε θέματα ασφαλείας, τους επαπειλούμενους κινδύνους και ζητούν κι αυτοί
να ληφθούν τα μέτρα που απαιτούνται.
5.6.4. Υπερκείμενο διοικητικό επίπεδο-Κλίμακα ΡΑΣ
Η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ) συστάθηκε με το άρθρο 22 του ν.3891/2010
και οι αρμοδιότητές της περιγράφονται κατ’ αρχήν στο ίδιο άρθρο, σύμφωνα με το
οποίο η ΡΑΣ:
- παρακολουθεί και εποπτεύει την τήρηση των κανόνων ανταγωνισμού,
- διενεργεί ελέγχους κατόπιν προσφυγών ή αυτεπάγγελτα,
- εξασφαλίζει ότι τα τέλη χρήσης της σιδηροδρομικής υποδομής είναι σύμφωνα με
το π.δ. 41/2205,
- ασκεί τα καθήκοντα της Εθνικής Αρχής Ασφάλειας Σιδηροδρομικών Μεταφορών,
σύμφωνα με το άρθρο 15 του π.δ. 160/2007, όπως αυτό τροποποιήθηκε με το άρθρο
85 παρ. 2 του ν.4199/2013,
- εξειδικεύεται η δικαιοδοσία της για σιδηροδρομικά οχήματα στο άρθρο 46 του
ν.4632/2019,
Η ΡΑΣ λοιπόν σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία ασκεί τη συνεχή και υψηλή
εποπτεία για θέματα και αγοράς και ασφάλειας των σιδηροδρομικών μεταφορών.
Διενεργεί ελέγχους, υποβάλλει εντολές-συστάσεις-υποδείξεις, αν απαιτηθεί και
πρόστιμα, αλλά δεν έχει δικαιοδοσία η ίδια η ΡΑΣ να υλοποιήσει δράσεις για θέματα
ασφαλείας. Οι τελευταίες εμπίπτουν στη δικαιοδοσία των φορέων προς τους
οποίους απευθύνεται η ΡΑΣ. Δεν είναι όμως σαφώς προσδιορισμένο το επίπεδο
λεπτομέρειας, για θέματα ιδίως ασφαλείας, στο οποίο πρέπει να εγκύψει η ΡΑΣ.
Καθώς δεν προσδιορίζεται, η ΡΑΣ είχε αρμοδιότητα για εποπτεία-έλεγχο για όλα τα
ζητήματα εκπαίδευσης, επάρκειας προσωπικού, χρησιμοποιούμενων τεχνολογιών
και συστημάτων που αφορούν την ασφάλεια των σιδηροδρομικών μεταφορών.
Η ΡΑΣ πραγματοποίησε μεταξύ Ιανουαρίου 2021 και 31.3.2023 συνολικά 198 δράσεις
(επιστολές, πορίσματα, αποφάσεις, αυτεπάγγελτες έρευνες), από τις οποίες τις 22
μετά την 28.2.2023. Αξιοσημείωτες είναι ορισμένες δράσεις πριν το δυστύχημα, όπως
η επιβολή προστίμου 300.000 ευρώ στη HELLENIC TRAIN για παραβάσεις
Κανονισμού για τα δικαιώματα των επιβατών (κακοκαιρία ΕΛΠΙΔΑ), η επιστολή προς
ΟΣΕ της 24.2.2023 για ενημέρωση για τα μέτρα που πήρε λόγω συμβάντος από
απροσεξία σταθμαρχών και λάθους συστήματος σηματοδότησης , επιστολή της
20.1.2023 αναφορικά με εκτροχιασμούς σε αλλαγές τροχιάς, πόρισμα της 28.12.2022
αναφορικά με εκτροχιασμούς λόγω λάθος θέσης κλειδιών, επιστολή της 16.3.2023
για θέματα ασφαλείας σε σιδηροδρομικές σήραγγες, κ.ά.
5.6.5. Υπερκείμενο διοικητικό επίπεδο-Κλίμακα Υπουργείου Υποδομών και
Μεταφορών
Το τελευταίο διοικητικό επίπεδο αφορά το εποπτεύον τον ΟΣΕ Υπουργείο Υποδομών
και Μεταφορών και ειδικότερα οτιδήποτε έχει δικαιοδοσία για την έγκριση, εποπτεία
και θέσπιση διατάξεων που αφορούν τη σιδηροδρομική ασφάλεια (ανθρώπινο
δυναμικό, εκπαίδευση, τεχνολογίες, έργα, διαδικασίες, κανονισμούς, νομοθεσία).
Μεταξύ των πολλών ζητημάτων για θέματα σιδηροδρομικής ασφάλειας για τα οποία
το Υπουργείο Υποδομών και Μεταφορών είχε τον τελευταίο λόγο πρέπει να
μνημονευθούν, αφού συνεκτιμηθεί και το γενικότερο κοινωνικό - οικονομικό
περιβάλλον, η έγκριση το Μάρτιο 2019 του τροποποιημένου Γενικού Κανονισμού
Κυκλοφορίας, οι καθυστερήσεις στην υλοποίηση της σύμβασης ανάταξης της
φωτεινής σηματοδότησης και συστημάτων ασφαλείας την περίοδο 2016-2022, η μη
στελέχωση της Επιτροπής Διερεύνησης Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων, η μη επαρκής
στελέχωση της ΡΑΣ την περίοδο 2017-2022 ώστε να μπορεί να ανταποκριθεί στα
υψηλά καθήκοντα εποπτείας, ελέγχων και υλοποίησης σε θέματα σιδηροδρομικής
ασφάλειας, ο μη εκσυγχρονισμός του Κανονισμού Εκπαίδευσης Σταθμαρχών, η μη
στελέχωση του ΟΣΕ (περίοδος 2011-2022) με το απαραίτητο προσωπικό (ιδίως σε
θέσεις σταθμαρχών, κλειδούχων), κ.λπ.
Γεραπετρίτης: Το πόρισμα δεν δικάζει
Ο υπουργός Επικρατείας, Γιώργος Γεραπετρίτης, έκανε λόγο για πόρισμα πραγματικής καταγραφής και πρόσθεσε:
«Καλό θα είναι όσοι λοιδορούσαν την Επιτροπή για την αντικειμενικότητά της και την κυβέρνηση για τις προθέσεις της να κάνουν την αυτοκριτική τους».
Όπως ανέφερε ο υπουργός, στο πλαίσιο ενημέρωσης των δημοσιογράφων, το πόρισμα δημοσιοποιείται, ώστε να υπάρξει πλήρης διαφάνεια σε ένα θέμα στο οποίο ευλόγως υπάρχει μείζον ενδιαφέρον της κοινωνίας.
«Δεσμευτήκαμε ότι θα φέρουμε, σε εξαιρετικά σύντομο χρόνο, πόρισμα ανεξάρτητων εμπειρογνώμων που θα καταγράφει με ακρίβεια και αμεροληψία τα δεδομένα του τραγικού δυστυχήματος. Σε 43 ημέρες η Επιτροπή ολοκλήρωσε ένα εξαιρετικά σύνθετο και κοπιώδες έργο. Παρά τα όσα είχαν ειπωθεί από πολιτική ιδιοτέλεια, ότι η Επιτροπή είναι χειραγωγούμενη και μεροληπτική, όπως θα διαπιστώσετε, είναι πόρισμα πραγματικής καταγραφής και επ' ουδενί πόρισμα συγκάλυψης» ανέφερε χαρακτηριστικά.
Το πόρισμα αναλύει διεξοδικά τις συνθήκες του δυστυχήματος, κάνει αναδρομή στο ρυθμιστικό πλαίσιο των σιδηροδρόμων και τις ατέλειές του, καταγράφει τη διαδρομή των συμβάσεων αναβάθμισης των συστημάτων ασφαλείας και τις καθυστερήσεις στην ολοκλήρωσή τους. Σε σχέση με το δυστύχημα, το πόρισμα αναδεικνύει σοβαρές ανθρώπινες παραβιάσεις του ισχύοντος Γενικού Κανονισμού Κυκλοφορίας και σε σχέση με τα οργανωτικά του σιδηροδρόμου επισημαίνει και συστημικές πλημμέλειες, πολλές εκ των οποίων έχουν διαχρονικό χαρακτήρα.
Ανεξάρτητα από τις επιφυλάξεις που μπορεί να τεθούν για επιμέρους σημεία του πορίσματος για τα οποία έχει ήδη υπάρξει απάντηση και πρόκειται να υπάρξουν περαιτέρω διευκρινήσεις, όπως ανέφερε ο υπουργός, το πόρισμα αποτυπώνει την επιστημονική κρίση των μελών της Επιτροπής.
«Είναι αυτονόητο ότι το πόρισμα αναλύει πραγματικά περιστατικά, δεν δικάζει» τόνισε, προσθέτοντας ό,τι «στο μέτρο αυτό, το έργο της απόδοσης ευθυνών ανάγεται αποκλειστικά στην αρμοδιότητα της δικαστικής λειτουργίας. Και βεβαίως όλα τα ευρήματα τελούν υπό το αυτονόητο καθεστώς τεκμηρίου αθωότητας όλων των εμπλεκομένων».
Στο πόρισμα περιλαμβάνονται προτάσεις για τη βελτίωση της λειτουργικότητας και της ασφάλειας των σιδηροδρόμων. Είναι σημαντικό ότι το μεγαλύτερο μέρος των προτάσεων αυτών έχει ήδη υλοποιηθεί από το Υπουργείο ή βρίσκεται στη φάση εκπόνησης.
Στα άμεσα μέτρα προτείνουν την επαναλειτουργία του σιδηροδρομικού άξονα Αθήνας-Θεσσαλονίκης, μέτρα μέχρι την ολοκλήρωση της εγκατάστασης φωτεινής σηματοδότησης τα οποία αυξάνουν το επίπεδο ασφάλειας, με την προϋπόθεση πάντοτε ότι η κυκλοφορία διεξάγεται με τηλεφωνικό αποκλεισμό, αφορούν δύο διακριτούς τομείς: την ενδυνάμωση του ανθρώπινου παράγοντα - την εξασφάλιση της λειτουργικότητας του τεχνικού εξοπλισμού, τη συντήρηση της επιδομής της γραμμής, τεχνικά έργα σε γέφυρες και σήραγγες, την αποτροπή βανδαλισμών και κλοπών στο δίκτυο με την αυστηροποίηση του πλαισίου και την ανάταξη του ηθικού των εργαζομένων.
Σε ό,τι αφορά τα μεσοπρόθεσμα μέτρα, προτείνουν την εγκατάσταση φωτεινής σηματοδότησης, τηλεδιοίκησης και ECTS στο μεγαλύτερο μέρος του υπόλοιπου δικτύου, τον εκσυγχρονισμό των σιδηροδρομικών σταθμών, προτείνουν νέο διοικητικό μοντέλο. Αποκατάσταση της εμπιστοσύνης στον σιδηρόδρομο, την ανάδειξη των περιβαλλοντικών πλεονεκτημάτων των σιδηροδρόμων.
Αναφορικά με τα μακροπρόθεσμα μέτρα, η Επιτροπή προτείνει την κατασκευή νέων γραμμών. Βασική προϋπόθεση για την ανάπτυξη των σιδηροδρομικών μεταφορών στην Ελλάδα αποτελεί η ύπαρξη της κατάλληλης υποδομής. Οι ελληνικοί σιδηρόδρομοι με δεδομένο ότι θα ολοκληρωθούν τα έργα υποδομής που εκτελούνται ή προγραμματίζονται αναμένεται να έχουν την ελάχιστη υποδομή που χρειάζεται για να διαδραματίσουν ανταγωνιστικό ρόλο στην Ελλάδα και στην ευρύτερη περιοχή.
Σύμφωνα με τον υπουργό Επικρατείας, το δίκτυο επαναλειτούργησε με αυστηρούς όρους ασφαλείας, η δε ανταπόκριση του επιβατικού κοινού είναι εξαιρετικά θετική με πολύ υψηλές πληρότητες που έφτασαν στο 100%, γεγονός που αποδεικνύει την εμπιστοσύνη που σταδιακά ανακτάται. Σχετικά με το πρόσθετο προσωπικό, με νομοθετικές διατάξεις που ψηφίστηκαν προχωράει άμεσα η πρόσληψη μέσω ΑΣΕΠ 140 ατόμων και η επαναφορά στην υπηρεσία 160 φυλάκων ισόπεδων διαβάσεων, των οποίων οι συμβάσεις είχαν λήξει.
Οι σήραγγες έχουν ελεγχθεί και έχουν γίνει οι αναγκαίες παρεμβάσεις φωτισμού και πυροπροστασίας/πυρανίχνευσης. Τα αδικήματα κλοπής και κλεπταποδοχής σιδηροδρομικού υλικού έχουν ήδη νομοθετικά αναβαθμιστεί σε κακουργήματα, ενόσω έχει ενεργοποιηθεί η ΕΛΑΣ σε κομβικά σημεία για τη φύλαξη του δικτύου.
Σε ο,τι αφορά τις συμβάσεις για την σηματοδότηση και τηλεδιοίκηση (περιλαμβανομένου του συστήματος ETCS) αυτές προχωρούν με ταχείς ρυθμούς και θα ολοκληρωθούν εντός του προβλεπόμενου χρόνου στο τέλος Σεπτεμβρίου του τρέχοντος έτους.
Στο πλαίσιο της αναβάθμισης του σιδηροδρόμου στην Ελλάδα έχουν υπάρξει τις τελευταίες 45 μέρες σημαντικές διεθνείς συνεργασίες. Αφενός, με την Ευρωπαϊκή Επιτροπή και τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων έχει υπάρξει συμφωνία για την αξιολόγηση του οργανωτικού μοντέλου των σιδηροδρόμων και την εκτίμηση των αιτίων του δυστυχήματος (με ορίζοντα ολοκλήρωσης της σχετικής έκθεσης τον Σεπτέμβριο 2023). Παράλληλα, το Υπουργείο προωθεί στην Επιτροπή τα αιτήματα χρηματοδότησης για τη συντήρηση και επέκταση του δικτύου. Αφετέρου, με την γαλλική κυβέρνηση και την γαλλική εταιρεία σιδηροδρόμων SNCF έχει υπάρξει συμφωνία για την παροχή τεχνογνωσίας στον ΟΣΕ σε διάφορα πεδία, μεταξύ των οποίων και την παρεχόμενη εκπαίδευση σε κρίσιμες ειδικότητες σιδηροδρομικών, όπου το πόρισμα των εμπειρογνώμων διαπιστώνει πιθανές ελλείψεις. Για τον λόγο αυτό μάλιστα, γαλλική αντιπροσωπεία υπό των Υπουργό Μεταφορών θα βρίσκεται στην Αθήνα την επόμενη εβδομάδα για την υπογραφή σχετικού μνημονίου συνεργασίας. Σε επικοινωνία, όπως αποκάλυψε ο υπουργός βρίσκεται και με τον Ιταλό υπουργό Μεταφορών με τον οποίο πέραν της επικοινωνίας που θα έχει τις επόμενες ημέρες, θα επιδιώξει να έχει και κατ' ιδίαν συνάντηση.
Η ελληνική κυβέρνηση συνεχίζει στο δρόμο ευθύνης της πλήρους και μέχρι τέλους διαλεύκανσης του δυστυχήματος των Τεμπών και της ανάταξης του σιδηροδρόμου σε ασφαλές και λειτουργικό μέσο, σημείωσε ο κ. Γεραπετρίτης. Σε σχετικές ερωτήσεις επανέλαβε πως το πόρισμα δεν είναι δεσμευτικό για την ανακριτική έρευνα και δεν είναι δικαστική κρίση.
Τόνισε πως το βράδυ του δυστυχήματος τόσο ο πίνακας ελέγχου τής κυκλοφορίας όσο και η τοπική τηλεδιοίκηση λειτουργούσαν κανονικά ωστόσο αν και ήταν υποχρέωση η αυτόματη χάραξη της κυκλοφορίας, αυτή όπως προκύπτει δεν πραγματοποιήθηκε αυτόματα, όπως ορίζει ο κανονισμός σιδηροδρομικής κυκλοφορίας.
Ο υπουργός απέδωσε τα εύσημα στους εργαζόμενους στον σιδηρόδρομο και στις διοικήσεις ΟΣΕ και ΕΡΓΟΣΕ για τις προσπάθειες που γίνονται τόσο για την ανάκτηση του δικτύου όσο και την επαναφορά του επιβατικού κοινού στο μέσο υπό συνθήκες ασφαλείας.
Τέλος, υπενθύμισε ότι η κυβέρνηση έχει ζητήσει δύο εκθέσεις για το οργανωτικό μοντέλο του ελληνικού σιδηροδρόμου. Από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων (ERA) και από τους Γαλλικού Σιδηροδρόμους με τους οποίους υπάρχει στενή συνεργασία σε οργανωτικά και θέματα εκπαίδευσης. Μέχρι τον Σεπτέμβριο θα παραδοθεί και το πόρισμα του ERA για τα αίτια του δυστυχήματος στα Τέμπη αλλά και η πρόταση των Γαλλικών Σιδηροδρόμων για τις αλλαγές στο μοντέλο εκπαίδευσης και μετεκπαίδευσης του προσωπικού του ΟΣΕ.
Παππάς:Αναδεικνύει τις ευθύνες Μητσοτάκη- Καραμανλή
«Ακόμα και το πόρισμα που «παρήγγειλε» η κυβέρνηση για το δυστύχημα των Τεμπών την εκθέτει πολλαπλά. Αναδεικνύει τις ευθύνες των Μητσοτάκη και Καραμανλή και ξεσκεπάζει την επιχείρηση συγκάλυψης», δήλωσε ο τομεάρχης Υποδομών και Μεταφορών του ΣΥΡΙΖΑ, Νίκος Παππάς.
Το υπουργείο Μεταφορών επισημαίνει ότι προχωρά άμεσα στην πρόσληψη 140 ατόμων και επαναφέρει στην υπηρεσία 160 φύλακες ισόπεδων διαβάσεων, ενώ οι σήραγγες έχουν ελεγχθεί και έχουν γίνει οι αναγκαίες παρεμβάσεις φωτισμού και πυροπροστασίας/ πυρανίχνευσης.